医保多元化支付发展，全国医保会议释放什么信号？
2024年12月24日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议明确指出，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品。
图源：国家医疗保障局官网
在过去，我国医保支付主要采用按项目付费的方式。这种模式下，医保部门根据医疗机构提供的药品、耗材、服务项目等实际使用情况，按照既定的价格进行结算。然而，这种方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，导致医保基金支出压力增大。
为了改变传统支付方式的弊端，我国自2019年起开始推进以按病组和病种分值付费为主的支付方式改革。这种新模式的核心思想是将疾病按照诊断、病情严重程度、治疗方法等因素进行分组，形成诊断相关组（DRG）或病种分值（DIP），并在此基础上制定支付标准，促进医疗机构重视成本管控，避免过度医疗，提升医保基金的精细化管理水平。
为满足人民群众多样化的健康需求，完善多层次医疗保障体系，应对人口老龄化挑战，我国正在推动医保支付多元化发展。商业健康保险作为基本医疗保险的补充，能够覆盖更多种类的医疗服务，满足人民群众对更高质量、更便捷、更个性化的医疗服务的需求。因为公立医院一般没有商保直接结算系统，商保赔付周期较长，多为事后结算。常见的商保赔付模式为实报实销，即被保险人需要先自行垫付医疗费用，然后凭相关单据向保险公司申请理赔。
全国医疗保障工作会议提出，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。这无疑在释放一个信号，我国正在提高商保结算效率，鼓励医保与商保融合，推动商保进院。此外，医保部门表示，将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。从地方实践看，医保对商保提供网络与数据支持目前主要是三种形式：一是医保将相关数据（经个人授权后）提供商保公司使用，商保公司据此开展快赔结算；二是商保机构将产品规则内置于医保系统，实现商保与医保的一站式结算；三是医保和商保各建一个综合服务平台，两平台之间建立一个规范标准的对接通道。
